Du mépris rentable au management durable

Publié le 30/03/2016

Les procédures dégradées envahissent nos systèmes de soins sous la caution, voire la pression, de nos institutions. L’empire du moindre mal se répand et s’érige comme seule opportunité de retour à l’équilibre et la médiocrité se substitue ainsi à la normalité. Ce mécanisme dégrade aussi les relations et nous assistons à l’effritement des idéaux, au désenchantement des professionnels en même temps que s’installe la merditude des choses… Et s’il y avait de nouveaux possibles ?

coopération infirmièresIl est toujours un peu curieux d’assister à cette propension que nous avons à nous satisfaire de la médiocrité et de la substituer à la normalité. Nous vivons actuellement une nouvelle ère managériale qui détermine une nouvelle espèce de cadres. Le cadre du futur sera différent. S’adaptera-t-il à un environnement hostile en termes de charge de travail et de responsabilité ? Les projections pessimistes mais par trop réalistes hélas, envisagent un cadre solitaire, isolé de sa corporation et hyper responsabilisé. Mû par la peur et l’ambition (ces deux concepts sont solubles l’un dans l’autre), il épousera la dynamique institutionnelle sans condition. Le résultat économique deviendra la quête essentielle dont les seules objectivations entendables sont les indicateurs de rentabilité. Il sera bon élève et cherchera à être meilleur que son collègue.

Le modèle darwinien est en place : soit le cadre s’adapte à l’environnement, soit il disparait. La mutation du super cadre est en évolution, si le système ne le produit pas, il arrivera de l’extérieur et fera sa place.

Quand autrui n’est plus le même que moi

Il faut sauver nos hôpitaux et le spectre de la tutelle est agité à chaque tentative de l’encadrement de conserver des conditions de travail les meilleures possibles dans nos unités de soins. A entendre certaines personnes de nos directions (car cette problématique est bien personne dépendante), l’encadrement n’aurait pas conscience de l’état de précarité de notre système de soins. Peut-être sommes-nous devenus des truffes obsolètes ne comprenant plus rien à rien. Pire, avec de tels raisonnements réactionnaires nous pourrions nous voir reprocher de contribuer à l’effondrement du système. Il n’est pas exclu que certains d’entre nous puissions être considérés comme des menaces en soi. Seule une aristocratie institutionnelle, elle-même tremblante devant le spectre de l’autorité, serait à même de comprendre et donc de légitimer des formes de violences managériales pour sauver l’institution et faire figure de bons élèves. De là à stigmatiser celui-ci parce qu’il est d’un autre âge, celui-là parce qu’il a des accointances étroites avec les syndicats, un autre parce qu’il n’est pas au tempo de l’institution, il n’y a qu’un pas, mais ce pas n’est pas anodin, il consiste à franchir le Rubicon.

Quand l’Autre n’est plus considéré comme même que moi, il commence à perdre son statut de sujet et il ne reste qu’à le traiter comme un simple objet. Les professions du soin sont, par essence, tournées vers l’altérité. Nos compétences n’ont de sens qu’à la condition d’intégrer l’Autre comme sujet interactif dans la relation. Sans parler encore de confiance, il est essentiel de nous témoigner du respect en termes de dignité, les uns envers les autres, à tous les niveaux.

De la même façon dans les soins, le risque serait bien sûr de suivre aveuglément le mot d’ordre que l’on nous serine depuis 20 ans il faut mettre le patient au Centre du système, bêtise ! Tant que nous laissons le patient au centre, nous le considérons comme objet de nos soins, il serait plus brillant de l’extraire du centre et de lui rendre une place de sujet dans cette relation de soin. Le SOIN, lui par contre, pourrait devenir l’objet de nos préoccupations communes (au patient et au soignant). C’est le Soin qui doit être au centre de nos institutions. Hélas, les indicateurs d’activité nous poussent vers un moindre mal qui consiste à privilégier les non-dépenses, une façon médiocre d’écoper au gobelet des paquebots qui raclent déjà un peu le fond…

Tant que nous laissons le patient au centre, nous le considérons comme objet de nos soins, il serait plus brillant de l’extraire du centre et de lui rendre une place de sujet dans cette relation de soin.

Des méthodes douloureuses pour un système à bout

Alors commençons par (réintégrer les méthodes, le langage, les mécanismes totalitaires qui, pour fonctionner impeccablement, demandent à faire allégeance au N+1. L’allégeance, n’est pas un concept tout neuf, elle demande simplement obéissance, fidélité et soumission. La soumission librement consentie à l’autorité est largement répandue dans tous nos systèmes contemporains comme si notre humanité avait cette propension à accepter les injonctions de l’autorité en même temps que cette difficulté à lui résister même si les ordres vont à l’encontre de nos intentions.

D’Aristote à Machiavel, de Sade à Nietzsche, les philosophes sont nombreux à exprimer et à légitimer qu’il y a des hommes faits pour dominer et d’autres pour se soumettre. Ce schéma relationnel n’est pas des plus compliqués et il a fait ses preuves dans les sphères militaires jusqu’à nos jours.

Si cette logique militaire a du sens au sein des armées, il n’est pas trop tard de se demander si elle est applicable et efficiente au cœur des établissements de soins. Au 21ième siècle, je crois fermement avec tous les indicateurs politoco-socio-économiques que nous arrivons au bout d’un système. La foi en la nécessaire croissance économique s’est infiltrée à l’hôpital et les actes de soins non rémunérateurs sont vus d’un très mauvais œil. Qui d’entre nous n’a pas été amené récemment à refouler des SDF qui cherchaient à dormir au chaud quand tous les lits dans les foyers d’accueils étaient occupés ? L’hôpital devient de moins en moins hospitalier et l’usager ambulatoire, celui qui ne reste pas, devient l’im-patient modèle… Ce malaise philosophique persiste encore chez les cadres soignants sensibles à ces problématiques mais qui ont du mal à se faire à ce nouveau tempo. Les soignants eux, cherchent du sens pour un soin qui lui aussi est en mutation.

La ressource humaine se tarit

Dernière innovation des RH, la procédure dégradée ! La procédure dégradée est un ogre mangeur de soignants. Nous verrons dans certains établissements un vocabulaire atténué pour que l’expression soit perçue comme moins péjorative et nous parlerons alors de procédure adaptée, de procédure alternative… Bref, ces procédures consistent juste à ne pas remplacer l’absentéisme de courte durée (concept encore flou et non consensuel entre les DRH et les cadres soignants) afin de faire des économies. Pendant ce temps la médiocrité s’installe, les soignants font le boulot à 3 quand il est prévu qu’ils soient 4.

Le sens que nous mettrons à ces procédures dégradées sera déterminant pour notre posture de cadre. Demander un remplacement revient à arracher un bras à nos DRH ou DS qui d’ailleurs se confondent tellement aujourd’hui que nous avons peine à les distinguer l’une de l’autre. Si ces procédures arrivent à être mises en œuvre par habitude, sans validation de la Direction des Soins, les seuls responsables de ces procédures dégradées seront les cadres eux-mêmes. Il apparait donc indispensable de faire exister clairement les DRH/DS dans ces décisions par des traces écrites afin de valider le fait que nous ne pouvons pas avoir de renfort de leur part après avoir recherché toutes les sources possibles à l’intérieur du service, du pôle et des pôles voisins.

La procédure dégradée est un moindre mal, certes. Néanmoins le risque serait de penser ce moindre mal comme un bien en soi et de s’habituer à ce moindre mal comme seul remède. Ce remède se transformerait alors vite en poison. L’ogre de la procédure dégradée mange les soignants, petit à petit, il désolidarise les individus au lieu de les rapprocher, il éloigne l’encadrement des équipes qui subissent leur organisation. Ce moindre mal reste un mal en soi. Il ne fait que figure de bien sur un planning mais il suffit d’aller sur le terrain pour se rendre compte, ce moindre mal n’est rien d’autre qu’un mal en soi. La procédure dégradée accélère les rythmes en favorisant l’insécurité des soignants, en n’effectuant pas certains soins alors pensés comme secondaires (rasage des patients déportés à l’équipe d’après-midi s’ils peuvent le faire, certains levers de patients qui ne seront pas faits…). Jusqu’où pouvons-nous dégrader les soins pour qu’ils restent encore des soins ?

La procédure dégradée est un moindre mal, certes. Néanmoins le risque serait de penser ce moindre mal comme un bien en soi et de s’habituer à ce moindre mal comme seul remède.

La ressource d’encadrement : de l’acculturation aux nouveaux modèles de management

Pour les cadres qui résistent encore et toujours à l’hostilité du terrain, il serait temps de reconnaitre leur expertise et leur permettre d’être des sources d’expérience de qualité et de transmission. Le nouveau modèle cadre attendu par les directions ne peut faire abstraction de l’histoire de cette profession et le temps est certainement venu pour une acculturation.

Ce temps nécessaire d’acculturation où différentes tribus s’échangent leur culture pour en construire une nouvelle. Coup de chance, notre catégorie professionnelle est peut-être la mieux préparée au changement au vu de sa formation. Bien sûr le temps fera les choses, mais il serait irresponsable d’imaginer que cela se fera tout seul. Cela se fera avec ou sans nous, c’est sûr, alors autant y mettre notre grain de sel pour que la note soit moins douloureuse. La norme iso 26000 par exemple, que trop peu de personnes connaissent, pourrait nous aider à nous inscrire dans un management durable : L’ISO 26000 présente des lignes directrices pour tout type d’organisation cherchant à assumer la responsabilité des impacts de ses décisions et de ses activités sur l’établissement et sur l’environnement, se traduisant par un comportement transparent et éthique.

Dans le même sens, de nouveaux courants managériaux méritent aujourd’hui plus que jamais notre attention et qui consistent à bouleverser les voies hiérarchiques telles que nous les connaissons. De ces modèles émergent de nouvelles conceptions du management sous le signe de l’humanité et de la collaboration. Ces modèles sont faits pour le système de santé. Peut-être nos managers se sentiront menacés par de telles idées si vous voulez les leur imposer. Qu’à cela ne tienne, vous pouvez très bien commencer à les tester dans votre coin, juste pour voir comment ça fonctionne… Imaginez juste que la phrase de Paul Ricœur prenne du sens pour que nous puissions viser une vie bonne avec et pour autrui dans des institutions justes.

Par exemple, une infirmière anesthésiste avait constaté l’anxiété des enfants entrant au bloc opératoire et la difficulté pour les anesthésier au vu de leur agitation quand on approchait le masque d’anesthésie. Elle imagina une organisation novatrice consistant à délivrer une petite valise aux enfants venant en consultation d’anesthésie préopératoire. Dans cette valise, une peluche, un masque d’anesthésie à personnaliser à la maison avec des stickers et des crayons parfumés. L’appropriation de ce matériel par l’enfant fut déterminante dans l’amélioration de la prise en charge des enfants au bloc opératoire. Nous avons donné carte blanche à cette Iade en l’accompagnant dans la conduite de son projet mais tout en la laissant maître du pilotage. Elle a réussi avec brio toutes les présentations, séduit tous les mécènes nécessaires, et elle reconduit son projet d’année en année. C’est juste SON projet et l’énergie qu’elle a dépensé à sa réussite signe l’intérêt que nous devons avoir pour ce type de management.

Les cadres doivent donner du sens à leur quotidien pour survivre et il y a peut-être une vision nouvelle à mettre en œuvre, une façon de penser le management durable. Sortir d’un système pyramidal et envisager un schéma plus horizontal. Utopique, subversif, anarchiste diront les vieux réacs. Intéressant, non violent, créatif, responsabilisant, efficace, valorisant et durable diront ceux qui l’essaient…

Webographie

Christophe PACIFIC   Cadre supérieur de santéDocteur en philosophiechristophe.pacific@orange.fr